scritto da: Staff Medelit

Cosa sono le Ulcere da decubito:

Le piaghe o ulcere da decubito sono lesioni cutanee e tissutali dovute ad alterazioni della circolazione sanguigna associate all’applicazione di pressione su di una parte vulnerabile del corpo. Le ulcere da decubito si verificano più frequentemente a livello di natiche, anche, sacro e talloni.

Anche se le persone affette da paralisi sono quelle a maggior rischio di sviluppare lesioni da decubito, in realtà chiunque abbia difficoltà di movimento è a rischio di sviluppare le lesioni, come ad esempio spesso avviene nei grandi obesi.

I decubiti possono presentarsi improvvisamente, svilupparsi rapidamente e sono purtroppo spesso difficili da curare. Gli esperti sostengono che la chiave di cura di queste lesioni stia nelle manovre preventive atte sia a mantenere l’integrità della cute sana sia ad aiutare la guarigione delle lesioni già instaurate.

Sintomi e diagnosi:

Per cercare di rendere più semplice  diagnosi ed approccio terapeutico la medicina classifica le lesioni da decubito in 4 categorie di gravità:
Stadio I – Area di arrosstamento cutaneo persistente. Può presentarsi in associazione a sintomi quali prurito ed apparire calda al tatto e di consistenza diversa rispetto alla cute circostante. Queste lesioni sono superficiali e possono regredire facilmente eliminando ogni azione di pressione sulla zona interessata.
Stadio II – La lesione ha già compromesso l’integrità della cute, coinvolgendo epidermide (strato superficiale della cute) sia a volte anche il derma (strato più profondo della cute). La lesione appare come una vescica o abrasione ed il tessuto circostante può mostrare delle alterazioni cromatiche.
Stadio III – La lesione è profonda e coinvolge gli strati sottostanti la cute, dando l’aspetto di un’ulcera profonda ad aspetto crateriforme.
Stadio IV – questo è lo stadio più grave e pericoloso. La lesione ha provocato grandi perdite tissutali che si estendono al tessuto muscolare, osseo e a volte persino tendineo e articolare sottostante.
Per le persone allettate le ulcere da decubito si sviluppano più frequentemente nei seguenti punti:

• retro o lato della testa
• ai bordi dei padiglioni auricolari
• spalle e scapole
• anche, natiche, area perisacrale
• cavo popliteo, ginocchia, caviglie, malleoli e dita dei piedi

L’utilizzo prolungato della sedia a rotelle si associa invece più frequentemente allo sviluppo dei decubiti che coinvolgono:

• area perisacrale e natiche
• scapole e spina dorsale
• superficie posteriore di braccia e gambe, talloni.

Quando occorre farsi vedere dal medico:

Il medico andrebbe sempre contattato immediatamente in presenza di lesioni ulcerate, soprattutto in presenza di segni di infezione (es. febbre, secrezioni purulente e maleodoranti, arrossamento e bruciore).

Cause:

Nella normale attività quotidiana, anche le persone più sedentarie eseguono innumerevoli movimenti di aggiustamento della propria posizione, anche solo rappresentati da minimi aggiustamenti di postura. Per le persone immobilizzate a causa di paralisi, traumi o altri stati morbosi, questi movimenti vengono a mancare, con il conseguente rischio di sviluppare lesioni da decubito.
Le lesioni da decubito sono causate in particolare da:
Costante pressione su di una singola zona cutanea. Quando la cute ed il tessuto sottostante vengono “intrappolati” tra osso ed un’altra superficie (es. letto o sedia a rotelle), la circolazione sanguigna in quei tessuti viene a ridursi. Se questa pressione viene esercitata per periodi di tempo sufficientemente prolungati, può provocare danni irreversibili fino alla necrosi del tessuto sottostante. Le aree maggiormente predisposte sono quelle in cui c’è un minore spessore di tessuto muscolare o grasso sottocutaneo tra cute e osso, come ad esempio nelle zone sacrali, scapolari e malleolari.
A volte la pressione viene esercitata da fonti improbabili come pieghe dei jeans, briciole tra le lenzuola, aree di stropicciatura nei tessuti ed i suoi effetti possono essere amplificati dalla sudorazione.
Gli spostamenti di posizione frequenti sono la chiave alla prevenzione delle ulcere da decubito. Tuttavia la stessa frizione che si verifica negli spostamenti può danneggiare la cute, rendendola più esposta alla formazione di ulcere. Gli spostamenti vanno quindi eseguiti con cautela.
Forze Trasversali. Si verificano quando la cute va in una direzione e l’osso sottostante va in direzione opposta e possono provocare la rottura di capillari sanguigni. Queste sono particolarmente implicate in caso di scivolamento verso i piedi del letto o posizionamento della testa del letto ad un’angolatura superiore ai 30° e coinvolgono generalmente le aree sacrali, dove la cute è già più sottile e fragile.

Fattori di Rischio:

I pazienti più a rischio di sviluppare lesioni da decubito sono quelli con lesioni del midollo spinale. Queste lesioni si associano infatti a atrofia dei tessuti muscolari e cutanei ed alterazioni circolatorie che provocano di per sé un aumentata fragilità della cute. In alcune di queste lesioni viene inoltre a mancare lo stimolo doloroso normalmente inviato al cervello in  per indicare la necessità di spostare la propria posizione con il conseguente rischio aumentato di sviluppo di una lesione.
Per gli stessi motivi, anche se a patogenesi diversa, anche gli anziani allettati sono particolarmente esposti allo sviluppo di ulcere da decubito.

Tra i maggiori fattori di rischio troviamo infatti:

• Età avanzata: atrofia cutanea e muscolare, riduzione del grasso corporeo, ridotta mobilità a causa di dolori muscolari, scarso nutrimento e deterioramento del sistema circolatorio periferico sono da considerarsi le maggiori cause di aumentato rischio di sviluppo di decubiti. In caso di decubiti già instaurati, la guarigione viene inoltre ritardata nelle persone anziane rispetto a quelle più giovani a causa del rallentamento dei processi cicatriziali associato all’età avanzata.
• Permanenza in luoghi di ricovero: gli studi dimostrano che i pazienti ricoverati in luoghi di lungo-degenza (ospedali e case di cura) hanno una maggiore probabilità di sviluppare ulcere da decubito rispetto ai pazienti che usufruiscono di servizi di assistenza domiciliare. Ciò è sicuramente da attribuirsi all’inevitabile minore tempo dedicato al singolo paziente da parte del personale infermieristico, ma anche al fatto che spesso i pazienti ricoverati, soprattutto in ospedale, possono avere maggiori problemi di immobilità rispetto ai pazienti curati al proprio domicilio.
• Assenza dello stimolo del dolore: le patologie a carico del midollo spinale ed alcune patologie sistemiche come il diabete possono ridurre ed a volte annullare la trasmissione nervosa dello stimolo doloroso al cervello. L’inabilità di sentire il dolore dovuto ad una posizione scomoda o dannosa rende incapaci di cogliere i segnali indicativi della necessità di attuare delle manovre correttive e preventive.
• Magrezza, malnutrizione o perdita di peso: la perdita o carenza di tessuto muscolare e adiposo implicano una minore protezione attorno al tessuto osseo. La carenza di proteine, zinco e vitamina C nella dieta hanno effetto particolarmente negativo sulla resistenza dei tessuti.
• Incontinenza urinaria e/o fecale: l’esposizione della cute all’umidità predispone la cute ai danni da decubito. La presenza di batteri, come nel caso della presenza di feci aggiunge l’ulteriore rischio di sovrainfezioni che possono aggravare la situazione a volte anche in modo drammatico, con l’instaurarsi di sepsi, gangrena fasciti necrotizzanti.
• Patologie sistemiche: alcune di queste tra cui diabete e le patologie vascolari hanno effetti negativi sulla circolazione, mentre spasmi muscolari e artrosi possono contribuire a traumi e forze di taglio.
• Tabacco: i fumatori tendono a sviluppare ulcere da decubito più gravi e dalla guarigione difficoltosa a causa dei danni alla circolazione ed alla carenza di ossigenazione del sangue provocati dal fumo.
• Calo dei livelli cognitivi: le persone la cui cognitività è compromessa da patologia, trauma o terapie farmacologiche sono meno vigili e quindi meno in grado di attuare manovre atte a prevenire la formazione di ulcere da decubito.

Complicanze:

Tra le complicazioni troviamo:

• Cellulite: infezione acuta dei tessuti connettivi che si presenta con sintomatologia dolorosa, arrossamento e edema. Può complicarsi fino a dare sepsi e meningite.
• Artitrite e Osteomielite: le infezioni articolari possono coinvolgere la cartilagine ed i tessuti circostanti, mentre il coinvolgimento delle ossa (osteomielite) può danneggiare in modo permanente la funzionalità di articolazioni ed ossa.
• Sepsi: temibile complicanza associata alle lesioni da decubito più gravi. Si verifica quando lìinfezione batterica si diffonde a tutto l’organismo tramite la circolazione sanguigna. Può esitare nello shock ed insufficienza d’organo.
• Degenerazione tumorale: si tratta generalmente di carcinomi della cute.

Trattamento e Farmaci:

Il trattamento delle ulcere da decubito è estremamente complesso. Le lesioni aperte cicatrizzano molto lentamente ed alcuni tessuti non recuperano mai lo stato di integrità originali.
L’approccio al “wound care”, ossia al trattamento delle ulcere cutanee deve necessariamente essere multidisciplinare. Le figure coinvolte includono gli infermieri, il medico curante e possibilmente il fisioterapista. Spesso è indicato anche l’intervento di figure mediche specialistiche come urologo, chirurgo vascolare o l’endocrinologo per trattare eventuali patologie sistemiche che costituiscano fattori di rischio all’instaurarsi delle lesioni cutanee da decubito. In caso di indicazione all’approcio chirurgico alla lesione possono essere coinvolti anche neurochirurgo, ortopedico e chirurgo plastico.
La comunicazione ed il lavoro di equipe tra le varie figure professionali risulta elemento fondamentale nel trattamento delle ulcere da decubito e nel prevenire il ripresentarsi delle lesioni.

Trattamento:
Le lesioni di stadio I e II, anche se lievi, possono impiegare settimane a guarire ma possono essere affrontate con forme di trattamento più conservative. Le lesioni di stadio III e IV necessitano invece più frequentemente di un approccio chirurgico.

Il primo passo è quello di ridurre le sollecitazioni esercitate sulla cute:

• Cambiare spesso posizione. Va seguito un programma che deve prevedere il cambiamento di posizione dei pazienti allettati circa una volta ogni due ore (per i pazienti in sedia a rotelle 1/15 minuti). L’utilizzo di pelle di pecora o altri tessuti che ammortizzano le sollecitazioni sulla cute coinvolta dalla lesione è utile nel prevenire il peggioramento della lesione.
• Utilizzo di superfici di supporto: sono materiali speciali tra cui cuscini, rialzi, imbottiture, materassi e letti che riducono le sollecitazioni sulla cute ed aiutano a prevenire la comparsa di ulteriori lesioni. I cosiddetti ausili antidecubito differiscono tra loro e l’indicazione al loro utilizzo varia da persona a persona.

Altri trattamenti non chirurgici delle lesioni da decubito includono:

• Igiene della ferita: è essenziale la medicazione e pulizia delle ulcere così da evitare l’instaurarsi di infezioni. Lesioni di stadio I possono essere delicatamente lavate con acqua e sapone, ma in presenza di vere e proprie ulcerazioni la lesione va lavata con soluzione salina ad ogni medicazione. E’ da evitarsi l’utilizzo di soluzioni antisettiche come il perossido di idrogeno (acqua ossigenata) e tintura di iodio che danneggiano i tessuti esposti e possono rallentare la guarigione.
• Controllo dell’incontinenza: la riabilitazione del pavimento pelvico, l’utilizzo di pannoloni assorbenti e l’assunzione di farmaci che contollino l’incontinenza possono essere interventi utili.
• Rimozione del tessuto danneggiato (pulizia o curettage della lesione da decubito). Per accelerare la guarigione occorre eliminare tutto il tessuto danneggiato, necrotico o infetto. Il curettage può essere molto efficace ma anche doloroso e per questo il medico può decidere di intervenire con altri mezzi per la pulizia della lesione (ad esempio irrigazioni, detersione autolitica o enzimatica).
• Medicazioni: vengono utilizzati diversi prodotti per la medicazione dei decubiti. L’approccio fondamentale sta nel mantenere la lesione umida ed il tessuto sano circostante asciutto. Le lesioni di stadio I non necessitano generalmente di essere coperte dalla medicazione anche se può essere utile aiutare la riparazione tissutale con semplici garze grasse (generalmente a base di acido jaluronico, ecc), mentre le lesioni di grado II vengono generalmente trattate con medicazioni a base di idrocolloidi e schiuma di poliuretano.
• Idromassaggio delle zone coinvolte: può essere utile nel mantenere la ferita pulita utilizzando la naturale rimozione di tessuto necrotico e contaminato.
• Antibiotici: in caso di sovrainfezione il medico potrebbe decidere di somministrare una terapia antibiotica locale o sistemica.
• Dieta: mantenere una dieta equilibrata e particolarmente ricca in vitamina C e zinco può aiutare notevolmente la guarigione.
• Miorilassanti: a volte vengono prescritti per ridurre gli spasmi muscolari.

Trattamento chirurgico delle lesioni da decubito:

A volte, nonostante cure assidue ed attente i decubiti possono raggiungere un livello di gravità tale da necessitare l’approccio chirurgico. Gli obbiettivi della chirurgia includono la pulizia approfondita della lesione, la prevenzione ed il trattamento delle infezioni e la riduzione dei rischi di degenerazione tumorale.
Il tipo di intervento da eseguire è strettamente legato alla localizzazione della lesione ed alla presenza di eventuali esiti da pregressi interventi. La maggior parte delle ulcere viene riparata utilizzando innesti derivati da tessuto muscolare, cutaneo o di altro tipo per ricoprire la lesione e ridare una protezione al tessuto osseo coinvolto.

Altre terapie:

Altri approcci alle lesioni da decubito includono il trattamento in camera iperbarica e l’utilizzo di fattori di crescita.

Alcuni trucchi per la prevenzione delle ulcere da decubito:

Chi assiste la persona allettata deve:

• Controllare tutti i giorni l’intero corpo per evidenziare eventuali aree cutanee che appaiano alterate, prestando particolare attenzione alle zone più a rischio.
• Eventuali lesioni evidenziate vanno tastate delicatamente per evidenziare la presenza di eventuale sintomatologia dolorosa e segni di infiammazione (calore ed arrossamento).
• Mantenere costantemente puliti ed asciutti vestiti ed eventuali pannoloni. Utilizzare saponi delicati e creme idratanti per mantenere la cute idratata.
• Sollevare anziché trascinare le parti del corpo da aiutare negli spostamenti.
• Evitare di sollevare la testa del letto oltre ai 30° di inclinazione.
• Evitare di massaggiare la cute nelle aree vulnerabili.
• Cambiare la posizione del paziente allettato almeno una volta ogni 2 ore ed anche più frequentemente nei paziente in sedia a rotelle.
• Posizionare un cuscino sotto alle gambe per tenere sollevati i i piedi dal letto. Evitare di posizionare il cuscino dietro alle ginocchia dove può compremettere la circolazione nelle gambe.
• Impostare una dieta equilibrata, con eventuali integrazioni di Zinco e vitamina C.
• Provvedere ad una buona idratazione del paziente allettato.
• Controllare i livelli glicemici nei pazienti diabetici.
• Utilizzare appositi cuscini da posizionare tra le due gambe quando il paziente è sdraiato sul fianco ed evitare di utilizzare le anche come base di appoggio, posizionando un cuscino dietro alla zona lombare e lasciando che il peso venga distribuito più posteriormente, verso le natiche.
• sempre tenere ben presente che l’utilizzo di appositi materiali come ad esempio materassi e cuscini antidecubito non sostituisce assolutamente la necessità di spostare frequentemente la posizione del paziente allettato.

E’ molto importante che l’eventuale personale sanitario che assiste il paziente insegni ai famigliari e a chi accudisce la persona allettata in sua assenza ogni manovra necessaria per prevenire l’insorgere delle ulcere da decubito ed è altrettanto importante la collaborazione e comunicazione tra famiglia, personale infermieristico e medico così che ai primi segni di allarme non venga ritardato il ricorso all’eventuale intervento medico.