Scritto da: Dott.ssa G. Del Torre

La depressione è probabilmente la principale causa di sofferenza emotiva nella vecchiaia e comporta una significativa riduzione della qualità della vita dell’anziano.

Diversi studi sono stati condotti al fine di identificare l’eziologia della depressione ad esordio tardivo.

I clinici non sono d’accordo sulla definizione di ciò che costituisce la depressione, né vi è accordo rispetto a quali siano i possibili sottotipi in cui possa essere suddivisa la depressione.

La Depressione Maggiore viene diagnosticata secondo il DSM IV quando l’anziano esibisce uno o entrambi dei due principali sintomi (deflessione timica e perdita degli interessi) insieme a quattro o più dei seguenti sintomi: sentimenti di inadeguatezza e/o di colpa, riduzione della capacità di concentrazione o di prendere decisioni, affaticamento, agitazione psicomotoria, insonnia o ipersonnia, aumento o diminuzione significativa del proprio peso/appetito ed ideazione suicidiaria1.

I sintomi di una depressione moderata o severa sono simili, secondo i clinici, tra adulti ed anziani, là dove non vi siano ulteriori fattori o condizioni di comorbidità2. Tuttavia, possono esserci differenze legate all’età. Ad esempio, la Depressione Melancolica (sintomi di incapacità nell’interagire con gli altri e ritardo o agitazione) sembra avere un esordio più tardivo che la depressione non melancolica3.

La Depressione Minore viene diagnosticata, secondo il DSM IV, quando vi sia almeno uno dei due sintomi sopra elencati, congiuntamente a uno o più sintomi addizionali4.

Altri ricercatori hanno definito un tipo di Depressione senza Tristezza come maggiormente diffusa tra gli anziani, caratterizzata da perdita del vigore fisico, apatia ed abbattimento5.

Psicologo a Domicilio

Psicologo a Domicilio

Il Disturo Distimico invece riguarda un’alternazione cronica dell’equilibrio timico, meno severa che nella depressione maggiore, che dura per due o più anni6. Difficilmente ha esordio tardivo, ma nella maggior parte dei casi esordisce in età adulta e si protrae nella vecchiaia.

La depressione dell’anziano spesso si manifesta associata a altre condizioni di disagio fisico o psichico. Ad esempio, la depressione è abbastanza diffusa tra pazienti che hanno subito un infarto miocardico e altri disturbi cardiaci7 e in coloro che soffrono di diabete.

Si ritiene che la Depressione Maggiore sia presente in circa 20% dei pazienti con Alzheimer8.

Sono emerse alcune differenze significative tra esordio precoce ( il primo episodio di depressione prima dei 60 anni) ed esordio tardivo (il primo episodio di depressione dopo i 60 anni). Nel primo caso, sono risultati più frequentemente presenti, come associati alla depressione, anomalie della personalità, familiarità psichiatrica positiva e difficoltà coniugali9.

In ultima analisi, la Depressione Psicotica si manifesta nel 20% circa dei pazienti anziani ospedalizzati.

I sintomi depressivi sono meno frequenti durante l’età anziana rispetto all’età adulta, anche se alcuni sostengono che questi dati siano poco attendibili e siano causati dall’elevata mortalità degli anziani e dalla difficoltà di ottenere un campione sperimentale su cui condurre le ricerche in maniera continuativa10.

La sintomatologia depressiva è maggiormente diffusa tra gli anziani più in là con gli anni e tale dato può essere spiegato da fattori associati all’invecchiamento, quali ad esempio il sesso femminile, l’aumento dei disturbi fisici e del decadimento delle funzioni mnestiche e cognitive e un livello socioeconomico più disagiato11. Quando questi fattori vengono tenuti sotto controllo non emergono differenze significative relative all’età rispetto alla depressione.

Uno studio condotto per sei anni sulla popolazione anziana nei Paesi Bassi ha mostrato come la depressione negli anziani tenda ad essere cronica. Tra coloro che avevano sintomi depressivi clinicamente significativi, il 23% guariva, il 44% manteneva un andamento fluttuante nel tempo ed il 33% rimaneva cronicamente affetto da depressione12.

Altri studi hanno mostrato come anziani depressi non istituzionalizzati, senza nessuna grave malattia fisica o demenza, trattati in maniera ottimale possono mostrare un andamento positivo e nell’80% guarire e mantenersi stabili durante tutto il periodo di follow up13.

La comorbidità con disturbi fisici, deficit nel funzionamento cognitivo e demenza senile, influenza negativamente la remissione della depressione ed a sua volta quest’ultima ha un effetto negativo sull’andamento di tali fattori. La depressione è spesso associata a malattie fisiche croniche, quali disturbi a livello cardiovascolare, e può complicare l’andamento di tali disturbi14.

Anche i sintomi meno gravi della depressione possono avere ripercussioni sul declino fisico, come accade ad esempio nella “depressione senza tristezza”. La disabilità fisica è uno dei fattori di rischio per la depressione15 ed appare legata ad un aumento di eventi negativi nella vita della persona. Inoltre, la disabilità comporta una riduzione delle attività sociali e dei propri momenti di svago, conducendo ad isolamento e ad una riduzione della qualità del supporto sociale di cui può godere la persona anziana16.

Da diversi studi è emersa una correlazione positiva tra aumento della mortalità e depressione nell’anziano, nei casi in cui non sia stato commesso suicidio. In una ricerca che ha revisionato 61 studi condotti tra il 1997 ed il 2001, nel 72% dei casi è stata dimostrata una relazione tra depressione e mortalità negli anziani17. Sia la gravità della sintomatologia depressiva che la sua durata risultano elementi in grado di predire la mortalità negli anziani.

Gli anziani che commettono suicidio tendenzialmente sono vedovi, vivono da soli, hanno una misera percezione della loro salute fisica, hanno difficoltà nel dormire ed hanno sperimentato eventi particolarmente stressanti nella loro vita quali problemi economici o relazionali. La modalità con cui viene più comunemente commesso il suicidio dalla popolazione anziana è l’ingestione di medicinali. Se da una parte il numero di suicidi portati a termine pare aumentare con l’età, dall’altra i tentativi di suicidio tra i giovani vengono registrati in percentuale maggiore che tra gli anziani18.

La depressione negli anziani conduce ad un maggior accesso alle strutture ospedaliere o a servizi medici domiciliari19.

Da un punto di vista di indagine biologica, gli studi condotti in questo ambito hanno posto particolare attenzione alla relazione tra rischio di disturbi vascolari e depressione negli anziani. Recentemente è stato scoperto che lesioni vascolari in determinate regioni cerebrali possono contribuire alla comparsa di depressione in tarda età. Tali lesioni appaiono simili a quelle legate a quelle sindromi che vanno ad incidere sul lobo frontale. Esami neurologici su pazienti anziani depressi hanno messo in evidenza anomalie strutturali nelle aree talamo-corticale-striatale-pallidale20. Questi circuiti sono particolarmente legati allo sviluppo di strategie comportamentali in risposta a compiti esecutivi.

Altri studi si sono orientati allo studio dell’attività della serotonina, che risulta drammaticamente diminuire con l’invecchiamento, anche se tale decadimento pare ridursi oltre una certa età.

Anche i cambiamenti a livello endocrino sono stati associati alla comparsa della depressione negli anziani. La depressione risulta correlata con l’ipersecrezione del fattore di rilascio corticotropo (CRF) che pare mediare i disturbi legati alle attività del sonno e del mangiare, ridurre la libido e influenzare i cambiamenti psicomotori21. L’invecchiamento risulta associato ad un incremento nelle risposte dell’ormone adrenocorticotropo (ACTH), del cortisolo e del deidroepiandrosterone solfato (DHEA-S). Bassi livelli di DHEA-S sono risultati correlati ad elevato rischio di depressione e ad un aumento del numero di pazienti anziani che presentavano una sintomatologia depressiva22.

Negli ultimi anni sono stati sviluppati diversi modelli psicologici della depressione nell’anziano: comportamentali, psicodinamici e cognitivi. Secondo l’approccio comportamentale la causa della depressione è legata all’idea che mettere in atto azioni in un ambiente percepito come continuamente stressante sia inutile23.L’associazione tra la depressione ed eventi avversi della vita può essere in parte letta come una risposta comportamentale agli “stressor” ambientali. Secondo tale approccio, quando il comportamento caratteristico della depressione segue un evento stressante, in seguito, anche se si presentano altri episodi non così gravi, la persona tende comunque a rispondere con atteggiamenti depressivi.

Corso sulle tecniche di rilassamento

Secondo il modello psicodinamico invece, nella vecchiaia la depressione è legata alla perdita dell’oggetto amato, ai cambiamenti corporei ed alla malattia.

Il modello maggiormente condiviso rimane tuttavia quello relativo alle distorsioni cognitive, per cui la persona anziana depressa tende ad agire distorsioni cognitive caratterizzate da aspettative irrealistiche, generalizzazione di eventi avversi e reazioni esagerate agli eventi negativi24.

I principali strumenti utilizzati per lo screening per la depressione dell’anziano sono: la GDS, il CES-D, associati al MMSE per la valutazione di eventuali disfunzioni cognitive. In tutti gli anziani andrebbero indagati anche altri elementi: la percezione dello stato di salute, lo stato funzionale dell’anziano, il suo funzionamento sociale, le medicazioni assunte, la pressione sanguigna ed eventuali problemi a livello cardiovascolare25.

Per quanto riguarda la tipologia di trattamento da adottare, gli antidepressivi sono risultati meno efficaci nel trattare depressioni lievi o moderate rispetto a depressioni gravi. La maggior parte dei farmaci inibitori del reuptake della serotonina (SSRIs) sono risultati efficaci nel trattare la depressione dell’anziano,incluso la sertralina, la paroxetina, la fuoxetina ed il citalopram. Anche alcuni nuovi farmaci antidepressivi sono risultati efficaci: la mirtazapina , il buproprione e la venlafaxina.

La somministrazione di SSRIs congiuntamente alla psicoterapia sono risultati essere i trattamenti più efficaci nel trattare la depressione negli anziani soprattutto nei casi di disturbo distimico.

Per quanto riguarda la psicoterapia, particolarmente utilizzate con gli anziani sono la CBT, che si focalizza sui pensieri e comportamenti disfunzionali della persona depressa, e la terapia interpersonale (IPT) che si focalizza su quattro componenti ipotizzate essere in grado di perpetuare la depressione: le perdite (lutti), problemi relazionali, cambiamenti di status e ruolo e deficit personali ( ad esempio, carenza di capacità comunicative).

APATIA:

L’apatia viene attualmente sempre più diagnosticata in pazienti con problemi neurologici e psichiatrici. Tuttavia, non esiste ancora un consenso definito sul fatto che essa debba essere considerata come sintomo di un disturbo neuropsichiatrico o un disturbo a sé stante.

Nel 1991 Marin propose di definire l’apatia come una sindrome psichiatrica, caratterizzata da compromissioni a livello comportamentale nel raggiungimento degli obbiettivi e dalla simultanea presenza di una diminuzione del funzionamento cognitivo ed emotivo dell’individuo, caratterizzati da indifferenza, diminuzione degli interessi, perdita della motivazione nel raggiungere i propri obbiettivi. Egli identificò la mancanza di motivazione come l’elemento distintivo dell’apatia.

Levy e Dubois hanno definito l’apatia invece come una sindrome osservabile a livello comportamentale consistente in una sensibile riduzione dell’iniziativa e della volontà di agire da parte della persona.

Il DSM IV consente di effettuare una diagnosi di depressione anche là dove non vi sia un umore depresso, ma vi siano anedonia e perdita degli interessi. Allo stesso modo l’ICD-10 afferma che i pazienti che non manifestano deflessione timica ma esprimono una marcata perdita degli interessi posso essere diagnosticati con una depressione lieve o grave se soffrono a causa di una perdita delle energie. Queste definizioni spiegano in parte l’alta frequenza con cui si registra una concomitante presenza di depressione ed apatia.

Uno studio preliminare sull’apatia in persone affette da demenza senile ha mostrato come pazienti con apatia ma senza depressione, raramente presentano anedonia, suggerendo che l’anedonia sia più caratteristica della depressione che l’apatia.

Marin et al. hanno suggerito che una diagnosi di apatia sia possibile solo dopo un’attenta valutazione neuropsichiatrica, che includa anche la valutazione dell’ambiente di vita del soggetto e delle sue condizioni fisiche.

Diversi disturbi neuropsichiatrici manifestano caratteristiche comuni all’apatia, quali ad esempio l’abulia, le sindromi acinetiche, la depressione ed la schizofrenia.

L’abulia è stata definita da Marin come una perdita di motivazione o incapacità nel prendere decisioni ed ha ritenuto l’apatia e l’abulia due vertici di un unico continuum di deficit emotivo e cognitivo del soggetto, con l’abulia come manifestazione più grave della linea.

Le sindromi acinetiche invece riguardano quei pazienti che sono reattivi, ma non manifestano alcun obbiettivo a cui tendere con il proprio comportamento.

1 APA, DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington DC; American Psycological Association, 1994.

2 Blazer D. Bachar J. Hughes D. Major depression with melancholia: a comparison of middle-aged and elderly adults. J Am Geriatr Soc. 1987; 35-927-932.

3 Parker G. Roy K, Hadzi-Pavlovic D., Wihelm K., Mitchell P., The differential impact of age on the phenomenology of melancholia, Psychol Med. 2001; 31:1231-1236.

4 APA, DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington DC; American Psycological Association, 1994.

5 Gallo J, Rabins P, Anthony J., Sadness in older persons:13 years follow-up of a community sample in Baltimore, Maryland. Psychol Med. 1999;29:341-350.

6 APA, DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington DC; American Psycological Association, 1994.

7 Blazer D., Psychiatry and the Oldest old. Am J Psychiatr. 2000; 157: 1915-1924.

8 Krishnan K, Hays J., Blazer D. MRI- defined vascular depression, Am J Psichiatr. 1997; 154: 497-501.

9 Brodarty H., Luscombe G., Parker G. et al., Early and Late Onset depression in old age: different actologies, same phenomenology, J Affect Disord. 2001; 66: 225-236.

10Charles S, Reynolds C, Gatz M, Age-related differences and changes in positive and negative affect over 23 years, J Personal Social Psychol. 2001; 80:136-151.

11 White L, Blazer D, Fillenbaum G, related health problems. In: Cornoni-Huntley J, Blazer D, Lafferty M, Everett D, Brock D, Farmer M, eds. Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly, Bethesda, MD: National Insitute on Aging, 1990:70-85.

12 Beekman A, Geerlings S, Deeg D et al., The natual history of late life depression. Arch Gen Psychiatr, 2002; 59: 605-611.

13 Reynolds C, Frank E, Pereil J, Combined pharmacotherapy and psychotherapy in the acute and continuation treatment of elderly patients with current major depression: a preliminary report. Am J Psichiatr 1992; 149: 1687-1692.

14 Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajie M, Depression following myocardial infarction. Impact on 6-month survival. JAMA. 1993: 270: 1819-1825.

15 Kennedy G, Kelman H, Thomas C, The emergence of depressive sintoms in late life: the importance of declining health and increasing disability. J Commun Helath 1990; 15: 93-104.

16 Blazer D, Impact of late-life depression on the social network. Am J Psichiatr 1983; 140: 162-166.

17 Schulz R, Drayer R, Rollman B, Depression as a risk factor for non-suicide mortality in the elderly. Biol Psychiatr 2002.

18 Conwell Y, Duberstein P, Caine E, Risck factors for suicide in later life depression, Biol Psychiatr 2002.

19 Huang B, Cornoni-Huntley J, Hays J, Huntley R, Gakabis A, Blazer D, Impact of depressive symptoms on hospitalization risk in community dwelling older persons, J Am Geriatr Soc 2000.

20 George M, Ketter T, Post R, Prefrontal cortex dysfunction in clinical depression, Depression , 1994.

21 Arborelius L, Owens M, plotsky P, Nemeroff C, The role of corticotropin-releasing factor in depression and anxiety disorders, J Endocrinol., 1999.

22 Yaffe K., Ettinger B, Pressman A, Neuropsychiatric function and dehydroepiandrosterone sulfate in elderly women: a prospective study., Biol Psychiatr. 1998.

23 Seligman MEP, Learned helplessness, Annu Rev Med 1972.

24 Devenand D, Paykina N, Adverse life events in elderly patients with major depression or dysthymia and in healthy control subject, Am J Geriatr 2002.

25 26Blazer D, Depression in late life: review and commentary, Journal of Lifelong Learning, 2009, Vol.II,No.1.